《农村家庭暴力问题调查问卷》

家庭暴力问题作为当今社会一个重要的社会现象，已经引起了广泛的关注。在我国，农村地区家庭暴力问题亦不容忽视。为了深入了解农村家庭暴力问题的现状，本人在此提出一份《农村家庭暴力问题调查问卷》，以期为相关研究提供有益的参考。本问卷旨在通过收集农村家庭暴力问题的相关信息，对农村家庭暴力现象进行深入的探讨与分析，并提出相应的解决措施。

问卷设计与内容

1. 基本信息

(1) 您的性别：

(2) 您的年龄：

(3) 您的文化程度：

(4) 您的职业：

2. 家庭暴力问题

(1) 您是否经历过家庭暴力？

(2) 您遭受家庭暴力的方式有哪些？

(3) 您遭受家庭暴力时，您会采取什么措施？

(4) 您认为家庭暴力问题的根源在于哪些方面？

3. 家庭暴力对您的影响

(1) 您在家庭暴力事件中受到了哪些方面的影响？

(2) 家庭暴力事件对您的生活产生了哪些方面的后果？

(3) 家庭暴力事件对您的人格产生了哪些方面的影响？

《农村家庭暴力问题调查问卷》 图1

4. 您对家庭暴力问题的看法

(1) 您认为家庭暴力问题在我国农村地区的现状如何？

(2) 您认为家庭暴力问题的严重性如何？

(3) 您认为家庭暴力问题的解决应该采取哪些措施？

调查目的与意义

通过本次《农村家庭暴力问题调查问卷》的调查，旨在了解农村家庭暴力问题的现状、原因、影响及看法，为政府、企事业单位、社会组织等提供参考依据，以期共同推动农村家庭暴力问题的解决。

家庭暴力问题不仅影响家庭和谐，更危害家庭成员的生命安全。针对农村家庭暴力问题，我们应采取多种措施，加强宣传教育，完善法律法规，加强家庭美德教育，提高家庭成员的法律意识、自我保护和维权意识。政府部门、企事业单位、社会组织等应积极参与，共同推动农村家庭暴力问题的解决。

（此篇文章仅为示例，未完）

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）